A insônia e a arquitetura do sono, entrevista com Drauzio Varella

Os seres humanos, como os ursos, também hibernam, só que nós hibernamos todos os dias. Queiramos ou não, somos obrigados a passar horas dormindo para poder enfrentar a lida do dia seguinte.

O sono respeita uma arquitetura mais ou menos rígida. Nos momentos iniciais, o tronco cerebral vai sendo desligado gradativamente e nós saímos da fase de vigília. Essa é a fase dos trancos musculares. Sem muita noção do que está acontecendo, imaginamos que pisamos num buraco e damos um pulo na cama.

O cérebro não é capaz de distinguir o sonho da realidade. Por isso, é muito importante que os músculos deixem de contrair durante o sono. Caso contrário, poderíamos passar a noite lutando contra inimigos imaginários. Passo seguinte: a atividade cerebral diminui até atingir um grau mínimo. É a fase do sono profundo. Depois, ela volta a aumentar, alcança novamente os níveis de vigília, mas os músculos, com exceção dos que envolvem os olhos, continuam sem movimento. É o sono REM (rapid eyes movement) que coincide com o período dos sonhos. Essa fase dura apenas alguns minutos e a atividade cai outra vez.

O sono evolui em ciclos: fases de ondas rápidas que se alternam com fases de ondas bem lentas. Em média, ocorrem cinco ou seis fases de 70 a 110 minutos cada durante o período de sono, findo o qual o cérebro volta a funcionar dando início a uma nova fase de vigília.

Algumas pessoas apresentam a arquitetura do sono completamente desestruturada. Umas demoram muito para dormir, outras dormem imediatamente depois que se deitam, mas acordam duas ou três horas mais tarde e custam a conciliar novamente o sono. Há, ainda, as que dormem direto, mas acordam muito antes da hora prevista.

Esses distúrbios do sono a que chamamos de insônia são muito frequentes e todos passamos por períodos em que dormimos mal por algum motivo. Entretanto, quando a alteração do sono se torna permanente, requer cuidados profissionais especializados.

INSÔNIA AGUDA E INSÔNIA CRÔNICA

Drauzio – Insônia é uma queixa frequente nos consultórios médicos?

Flávio Alóe – É uma queixa bastante comum. Estudos estatísticos realizados nos Estados Unidos indicam que o problema atinge 50% da população americana. Se nos detivermos nos casos de insônia aguda, que todos têm em algum momento da vida, podemos extrapolar o número para 100%. O aparato psicológico de uma pessoa pode responder de forma positiva ou negativa diante de situações de estresse que envolvem o vestibular, o casamento, uma viagem ou a perda de alguém querido. Já nos casos de insônia crônica, comuns nas faixas etárias mais avançadas, a taxa de ocorrência flutua entre 30% e 50% da população e constituem um problema de saúde pública.

DIAGNÓSTICO DE INSÔNIA

Drauzio – Como se diferenciam os casos agudos e passageiros dos casos mais graves de insônia?

Flávio Alóe – Como em muitos outros problemas médicos, o melhor instrumento é a história da pessoa e não exames sofisticados como raios X, tomografias e ressonâncias magnéticas. O que vale é sentar na frente da pessoa e levantar a história completa e objetiva de sua queixa, inteirar-se de seus hábitos de sono por meio de perguntas bem simples. A que horas se deita? Como se sente ao levantar-se? Como são suas manhãs e suas tardes? Sente-se sonolenta depois do almoço? Como dorme quando está de férias num hotel ou na casa de amigos? O enfoque tem de ser abrangente o bastante para possibilitar um diagnóstico clínico. Só depois se parte para exames subsidiários como os de sangue, de tireoide ou aqueles para identificar possíveis alterações metabólicas.

Drauzio – Nesse levantamento, quais são as respostas mais significativas?

Flávio Alóe – São as que revelam aspectos emocionais da vida da pessoa, porque a insônia, na grande maioria dos casos, é provocada por problemas emocionais. Embora existam sintomas de depressão e/ou ansiedade, de acordo com os critérios da Associação de Psiquiatria, não se trata de doentes deprimidos ou ansiosos. Em seguida, avalio os maus hábitos como abuso de café e álcool, exercícios físicos perto da hora de dormir e tendência ao estresse. Isso me ajuda a fechar 80% dos diagnósticos.

Drauzio — Sempre me lembro do acontecido com um neurocirurgião famoso do Rio de Janeiro que passava muito tempo conversando com o paciente antes de levá-lo para a sala de exames. Um dia, criticado pelo filho por esse comportamento demorado, respondeu-lhe: “Se não descobrir aqui o que o paciente tem, não será na sala de exames que irei fazê-lo”.

Flávio Alóe — Apesar de todo avanço tecnológico da medicina, da biologia molecular e da genética, a história de vida ainda é o instrumento mais poderoso quando se fala de emoções. Insônia é um sintoma secundário como a febre. Diante de um paciente febril, parte-se à procura das causas. Não adianta prescrever apenas um analgésico ou um antipirético; é preciso saber o que está provocando o aumento de temperatura. O mesmo acontece com os distúrbios do sono. É preciso combater as causas e não só os sintomas.

MAUS HÁBITOS

Drauzio – A primeira coisa a verificar nas pessoas que sofrem de insônia são seus maus hábitos?

Flávio Alóe — Há um mau hábito extremamente comum em pessoas com insônia. A pessoa dormiu tarde na sexta-feira e no sábado. No domingo, decide colocar o sono em dia, deita bem mais cedo e não consegue dormir direito porque seu relógio biológico adaptou-se ao horário das noites anteriores e o sono, que acaba espalhando-se pelas horas de permanência na cama, é de má qualidade. É o mesmo que comer um pouquinho várias vezes por dia: a fome pode passar, mas a pessoa nunca fica saciada completamente. O ideal é ter um bloco de sono sólido, que dure de sete a oito horas. Na verdade, as pessoas se autoenganam achando que permanecendo mais tempo na cama recuperarão as horas de sono perdido, até porque diminuir levemente a permanência na cama ajuda a consolidar o sono.

Drauzio – Existem bons hábitos que ajudam a conciliar o sono?

Flávio Alóe — Existem, digamos assim, os mandamentos do bom sono. Coisas banais que nossas avós recomendavam como evitar cafeína, cigarro, exercício físico. Manter os pés aquecidos e tomar um copo de leite com uma pequena quantidade de carboidratos antes de dormir também ajuda. Esses pequenos cuidados, em muitos casos, permitem diminuir o tempo do tratamento e a eliminar a necessidade de doses maiores de antidepressivos ou de medicação específica para dormir.

AÇÃO DA CAFEÍNA

Drauzio – Por que algumas pessoas precisam suspender o uso da cafeína algumas horas antes de dormir e outras podem tomar um cafezinho na hora de ir para a cama?

Flávio Alóe – A cafeína realmente ativa o sistema de alerta. Se eu tomar café, coca-cola ou bebidas energéticas depois da 21 horas, perco uma hora e meia ou duas tentando dormir. No entanto, há pessoas que acabam tornando-se condicionadas ou tolerantes. Nesse caso, mesmo que não interfira no tempo de sono, a cafeína atrapalha sua qualidade.

Existem estudos que mostram que, por ser excitante, ela aumenta o número de despertares. Por isso, meu conselho sempre é evitar toda e qualquer bebida que contenha cafeína em sua fórmula, algumas horas antes de dormir.

Drauzio – Cafeína é uma droga excretada lentamente pelo organismo. Você recomenda que seu uso seja suspenso quantas horas antes de dormir?

Flávio Alóe – Quatro horas no mínimo. Se a pessoa dorme à meia-noite deve tomar o último cafezinho às sete ou oito horas da noite, no máximo.

Drauzio – Quando a insônia deixa de estar ligada aos maus hábitos e passa a ser um problema mais sério?

Flávio Alóe – Alguns sintomas indicam que o problema está se tornando mais sério. Quando a pessoa percebe que seu rendimento caiu, está distraída, com problemas de memória, cansaço durante o dia, irritabilidade, mau humor e não consegue dormir cronicamente é sinal de que o problema requer maiores cuidados. Muitas, apesar de já fazerem uso de soníferos sem a devida prescrição médica, continuam dormindo mal.

Segundo alguns estudos, se num mês a pessoa dormiu mal vinte noites, trata-se de um caso de insônia crônica. A questão é que ela não chegou a esse número de noites mal dormidas de repente. Geralmente, o processo é progressivo, mas a pessoa só procura ajuda quando se conscientiza de que a qualidade de vida está comprometida.

Drauzio – Como se explica a diferença entre a insônia inicial e a que ocorre no meio da noite?

Flávio Alóe – A insônia inicial, isto é, a pessoa custa a pegar no sono quando se deita, está mais relacionada ao estresse e à ansiedade. São pessoas que levam os problemas consigo para a cama. Ficam pensando nas contas, nas prestações, nos problemas dos filhos e da família. Vamos dizer que elas não desligam, não conseguem relaxar nem dormir, apesar de estarem cansadas. O sinal de alerta fica ligado e estraga o início do sono.

O outro tipo de insônia refere-se ao despertar precoce, mais ligado à depressão. Por uma série de mecanismos biológicos, secreção de hormônios, por exemplo, a pessoa até consegue dormir logo, mas três ou quatro horas depois desperta e vai amargar algumas horas de insônia. Existem ainda quadros mistos em que os sintomas de depressão e ansiedade se confundem. A pessoa demora para dormir, acorda várias vezes à noite e bem cedo pela manhã. A mesma pessoa pode evoluir de um tipo para outro em determinadas fases da vida.

Embora as causas sejam diferentes, esses casos são fáceis de identificar levantando-se a história do indivíduo.

TRATAMENTO DA INSÔNIA

Drauzio — Qual é o esquema de tratamento para as pessoas que se queixam de insônia?

Flávio Alóe – Primeiro, aplica-se o esquema universal de higiene do sono: parar de fumar, de beber em excesso e de fazer exercícios em horas inadequadas são recomendações básicas e importantes que valem do pré-adolescente ao idoso.

Nos casos relacionados com ansiedade e depressão, usam-se medicamentos que diminuem a ansiedade e antidepressivos. Essas indicações levam em conta idade, sexo e perfil psicológico do paciente e não podem ter efeitos colaterais indesejáveis. Por exemplo: você receita um antidepressivo, o paciente dorme melhor, mas tem transtornos sexuais importantes. Aqui vale a velha máxima – não se pode prescrever um remédio que provoque sintomas piores do que os da doença. O ideal é introduzir a medicação com cuidado, só depois que se desenhou o estilo de vida do paciente.

Drauzio – Do ponto de vista prático, como se deve tratar os casos de insônia?

Flávio Alóe – Na literatura médica, não existe consenso no que se refere ao tratamento da insônia, um sintoma e não uma doença em si mesma. Não há, como nos casos de depressão, normas estudadas cientificamente. Por isso, o contato médico/paciente é tão fundamental e eu discuto com ele o tipo de medicação e seus resultados. Geralmente, prefiro prescrever um antidepressivo que não cause dependência, por seis meses ininterruptos, observando seus efeitos colaterais. No início, a reavaliação é feita a cada 21 dias e depois evolui para um mês, um mês e meio e dois meses.

MEDIDAS PRÁTICAS

Drauzio – Quais as principais medidas práticas que você considera necessárias para facilitar o sono?

Flávio Alóe – Não permanecer muito tempo na cama; dormir e acordar nos mesmos horários mesmo nos finais de semana; fazer exercícios físicos preferivelmente pela manhã; expor-se à luz solar pela manhã e no final da tarde para acertar o relógio biológico; evitar bebidas cafeinadas; manter os pés aquecidos e ingerir uma pequena porção de leite e carboidratos antes de deitar.

Drauzio – Assistir à televisão no quarto atrapalha o sono?

Flávio Alóe – Isso varia muito de uma pessoa para outra. Umas aceitam bem e acabam criando um condicionamento que facilita pegar no sono. Já outras ficam mais excitadas e elevam o nível de vigília, o que é prejudicial. Conheço gente que gosta de dormir com o rádio ligado ou de ler um pouco antes de apagar a luz. Não existem regras rígidas. Temos de ser sutis. Comportamentos autoritários só servem para dificultar a resolução do problema. Se televisão ligada no quarto não perturba, não há razão para desligá-la.

Drauzio – Muitas pessoas com insônia inicial estão ainda com sono na hora de levantar-se. Você recomenda, então, que durmam até mais tarde?

Flávio Alóe – Se puderem fazer isso, não vejo maiores problemas. No entanto, em alguns casos, tal comportamento pode ser desaconselhável, porque interfere no relógio biológico. É o que acontece com as pessoas que se queixam de dificuldade para dormir e tiram uma soneca depois do almoço. Algumas se sentem recuperadas depois do cochilo, enquanto outras prejudicam o sono da noite e entram num círculo vicioso.

Drauzio – Imaginemos que durante a semana eu não durma o suficiente e vá ficando cada dia mais cansado. No final da semana, eu posso tirar o atraso ou devo levantar na mesma hora de sempre?

Flávio Alóe — Em geral, a chance de nosso relógio biológico regular essa necessidade de sono é grande, mas é preciso tomar cuidado com as mudanças bruscas de horário para não cair no erro quase fatal de interferir na dinâmica usual do sono.

DESPERTADOR INTERNO

Drauzio – Sempre me despertaram curiosidade as pessoas que acordam, sem despertadores, em hora previamente estabelecida na noite anterior independentemente do horário em que dormiram. O que explica esse fenômeno?

Flávio Alóe – Deve-se a um mecanismo fisiológico internamente gerado. Conheço também pessoas que ajustam o despertador para determinado horário e acordam mais cedo ou dormem e despertam várias vezes controlando o momento de o alarme soar. É um fenômeno comportamental.

Drauzio – Como o cérebro se ajusta a tal mecanismo?

Flávio Alóe – Não conheço uma explicação clara para isso, mas há um exemplo clássico que ocorre especialmente com as mães. A mulher pode ter um sono extremamente profundo. Não acorda com nenhum ruído da casa, mas após o nascimento do filho, ao primeiro movimento da criança, desperta por completo. Deve ser um mecanismo endógeno, ou seja, a pessoa se autoprograma de tal modo que é como se tivesse colocado um dispositivo dentro do cérebro para deflagrar o mecanismo naquele horário.

INSÔNIA NA GRAVIDEZ

Drauzio – Insônia na gravidez é um distúrbio relativamente frequente?

Flávio Alóe – É mais rara no primeiro trimestre. A partir de então, por causa do aumento do útero e pela dificuldade respiratória, a gestante passa a ter um sono fragmentado, de má qualidade que elas chamam de insônia e cujos sintomas são cansaço e sonolência durante o dia.

Drauzio — Como essas mulheres podem ser ajudadas ?

Flávio Alóe – Fica difícil medicar mulheres grávidas. O acompanhamento pré-natal traz sempre benefícios. De qualquer forma, dormir de lado ajuda um pouco.

EXAUSTÃO

Drauzio – Sempre ouço as pessoas dizerem que estavam tão exaustas que não conseguiram dormir. O cansaço prejudica o sono?

Flávio Alóe – Nesse caso, a dificuldade em conciliar o sono pode estar relacionada com a perda do horário de dormir ou com a temperatura do corpo. De manhã, nossa temperatura sobe. Na hora do almoço, costuma estabilizar. A soneca da tarde provoca um resfriamento e à noite a temperatura volta a subir. Quando você se deita, vai esfriando e começa a dormir. Se não aproveitar essa janela do sono, nova elevação da temperatura produz uma segunda vigília e as sensações corpóreas de cansaço tornam-se mais evidentes e fica mais complicado dormir.

TRABALHO NOTURNO

Drauzio – Pessoas, que por razões de trabalho, são obrigadas a dormir de dia, dormem menos do que quem respeita os horários convencionais de sono?

Flávio Alóe – O pessoal que trabalha à noite ou muda com frequência de turno está cronicamente privado de sono. É muito difícil uma pessoa acostumar-se a dormir de manhã, porque a luz solar e o movimento da casa e da família atrapalham. Imaginemos indivíduos que trabalhem das onze horas da noite às sete horas da manhã. Eles vão dormir na contramão do sono, pois a luz natural envia-lhes a informação biológica de que seu dia está começando. Por outro lado, nos dias de folga, eles tornam a inverter o horário do sono, porque querem sair com a família, ir ao futebol. Se não agirem assim, a convivência social torna-se quase impossível.

Essa gente acaba adquirindo maus hábitos, lança mão de medicamentos e de álcool para conseguir dormir e desorganiza completamente seu ciclo biológico, de sono e vigília.

Drauzio – Qual o número de horas de sono necessário para se levar uma vida saudável?

Flávio Alóe – O número adequado é aquele em que o indivíduo deita demora de cinco a dez minutos para adormecer e acorda na manhã seguinte satisfeito e bem disposto. Salvo casos de certas doenças, a grande maioria da população necessita permanecer na cama aproximadamente oito horas e dormir 90% desse tempo.

MEDICAÇÃO INDICADA

Drauzio – Qual sua experiência sobre esse hábito quase universal de tomar tranquilizantes?

Flávio Alóe – Faço parte de um grupo do Hospital das Clínicas da USP que, além de estudar bastante esse assunto, troca experiências e cruza informações com outros centros de tratamento. Basicamente existem dois tipos de medicação: os hipnóticos e os ansiolíticos.

Existe uma classe farmacológica chamada de benzodiazepínicos que, dependendo do tempo de ação da substância, pode funcionar como hipnótica ou ansiolítica. Trata-se de medicações modernas e úteis porque compensam quadros clínicos de ansiedade, mas devem ser prescritas com critério, pois podem provocar tolerância e dependência. Nesses casos, as doses precisam ser progressivamente aumentadas e os efeitos colaterais se manifestam mais acentuados. Então, é uma alegria no início e são duas tristezas no final. O paciente continua não dormindo e não consegue suspender a medicação.

Há também a classe dos hipnóticos não diazepínicos que causam grau menor de tolerância e precisam ser prescritos de maneira adequada.

Um terceiro recurso é indicar para as pessoas com insônia alguns tipos de antidepressivos que provocam sonolência e utilizar essa característica como efeito terapêutico.

MANDAMENTOS DO BOM SONO

1) Procurar dormir, no máximo, sete horas por noite;

2) Deitar-se apenas quando estiver com sono;

3) Evitar café, chá, colas, guaraná ou medicamentos que contenham cafeína;

4) Evitar bebidas alcoólicas no mínimo seis horas antes de dormir;

5) Não fumar pelo menos nas seis horas que antecedem o horário de dormir;

6) Não comer nem fumar nem beber álcool no meio da noite;

7) Evitar refeições pesadas antes de dormir;

8) Evitar sonecas durante o dia;

9) Fazer exercícios físicos no máximo de quatro a seis horas antes de dormir e de preferência ao ar livre;

10) Procurar maior exposição à luz solar logo pela manhã e no final da tarde;

11) Reservar 20 ou 30 minutos, quatro horas antes de dormir para “resolver” os problemas que possam ser resolvidos;

12) Escrever num pedaço de papel, quatro horas antes de dormir, as preocupações e tensões que estejam perturbando seu sono;

13) Tomar, duas horas antes de dormir, um banho quente durante quinze ou vinte minutos;

14) Ingerir um copo de leite e/ou derivados e um pouco de carboidratos antes de dormir;

15) Manter os pés aquecidos;

16) Não colocar relógios de qualquer espécie no quarto de dormir;

17) Reservar o quarto somente para dormir;

18) Levantar-se após vinte ou trinta minutos deitado sem ter conseguido dormir;

19) Procurar distrair-se fora do quarto, com alguma atividade relaxante, se não estiver conseguindo dormir;

20) Manter horários constantes mesmos nos finais de semana.

Dr. Flávio Alóe é neurofisiologista e trabalha no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Fonte indicada: Drauzio Varella- Página oficial- entrevistas