Como identificar se alguém tem transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)?

Por Dr Ivan Mario Braun

Na linguagem psiquiátrica, “mania” é uma das fases do transtorno bipolar, com euforia ou irritabilidade, aceleração do pensamento e dos comportamentos, sensação de poder e outros sintomas acessórios. Por causa disto, com alguma frequência, quando o psiquiatra comenta que alguém está com “mania”, pensa-se em mania no sentido de comportamentos bizarros ou mesmo de personalidades psicopáticas. Por outro lado, existem pessoas com hábitos excêntricos e que não significam nada doentio.

Na linguagem do dia a dia, “manias” geralmente designam comportamentos repetitivos e com algum grau de bizarria, seja pelo comportamento propriamente dito (por exemplo, dar uma série de passos para trás ou saltar sobre as pedras de mesma cor, na calçada) ou por sua repetição (checar se trancou a porta várias vezes; repetir a mesma pergunta várias vezes, sem que haja evidências de problemas de memória; lavar-se repetidas vezes).

Quais são os sinais ou sintomas que uma pessoa tem TOC?

Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana (DSM 5)[1], utilizada internacionalmente, em resumo, o TOC consiste em obsessões ou compulsões. As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento, são experimentados como intrusivos – isto é, a pessoa sente que não é ela que quer pensar, mas os pensamentos vem, independentemente de sua vontade – e inadequados, causando acentuada ansiedade ou sofrimento (são pensamentos ruins, negativos); os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real.
Quando aparecem estes pensamentos ou impulsos, a pessoa tenta ignorar ou suprimi-los com algum outro pensamento ou ação. Por exemplo, alguém muito religioso tinha um pensamento de que estava passando a mão nos órgãos genitais de uma santa – precisava neutralizar este pensamento andando para trás e rezando (é importante ressaltar que esta é uma questão científica, e não de uma ofensa religiosa). Este tipo de comportamento com o objetivo de reduzir o sofrimento advindo do pensamento obsessivo é denominado de “ritual”. O problema é que, após um alívio momentâneo, as ideias obsessivas voltam, de modo que a pessoa tenta repeli-los, novamente, como um ritual. E, assim, há pessoas que chegam a perder horas do dia.

As compulsões, por sua vez, são comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Noutro caso, uma pessoa tinha um pensamento de que poderia jogar pela janela as crianças ao seu redor; para neutralizar esta ideia, fazia uma série de contas aritméticas, de cabeça (este exemplo mostra que os pensamentos são agressivos, mas que não são “egossintônicos”, ou seja, estão em desacordo com o que a pessoa realmente pensa e são vivenciados como “parasitários”, intrusivos. A preocupação das pessoas com TOC com a possibilidade de “realmente” terem este desejo não é rara e traz um grande sofrimento). Novamente, conforme comentado acima, o alívio é apenas momentâneo.

As obsessões ou compulsões, além de causar sofrimento, podem interferir significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

Quando não é TOC

Existem algumas situações nas quais a pessoa tem sintomas que lembram os do TOC, mas o psiquiatra não faz este diagnóstico: por exemplo, quando há uma preocupação excessiva com alimentos, num transtorno como a anorexia nervosa (neste caso, a preocupação é percebida pela paciente como algo legitimamente seu e não algo que invade sua mente, como no TOC); puxar os cabelos compulsivamente, por outro lado, geralmente não é um sintoma de TOC, mas sim de um transtorno chamado tricotilomania.

A preocupação excessiva com a aparência pode ser sintoma do Transtorno Dismórfico Corporal (novamente, a pessoa percebe as preocupações como algo seu e não sente a estranheza dos pensamentos, como ocorre no TOC). Pensamentos constantes relacionados a drogas são comuns nos casos de abuso de substâncias e também não configuram sintomas de TOC. Por outro lado, uma pessoa pode ter mais de um transtorno, sendo um deles o TOC.

Finalmente, se os sintomas forem causados devidos aos efeitos fisiológicos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma doença clínica, o diagnóstico também não deve ser feito e o tratamento deve ser direcionado para a origem do problema. Por toda esta complexidade, é importante ir ao psiquiatra e não se deve fazer o próprio diagnóstico.

Níveis de TOC

Como ocorre com todas as doenças, há vários níveis de gravidade: compreensivelmente, quanto mais sofrimento traz, quanto mais tempo a pessoa passa realizando os rituais, quanto mais interfere negativamente em sua vida, quanto mais difícil de tratar, mais sério é o problema. Um aspecto relacionado especificamente ao TOC e que indica uma maior gravidade psicopatológica é quando a pessoa tem pouco insight do problema – isto é, na maior parte do tempo, durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.

Os tipos de ideias obsessivas e rituais podem variar conforme a cultura. Por exemplo, num estudo feito na Arábia Saudita, em 1991, os pensamentos obsessivos mais comuns eram dúvidas obsessivas [2] (a pessoa tem a sensação de que não entendeu o trecho de um texto ou o que acabaram de lhe dizer e, em vista disto, pede para que o interlocutor repita o que disse, várias vezes); numa comunidade judia religiosa, entre os rituais mais comuns estavam os de reza, limpeza e práticas dietéticas [3].

Tratamento

O tratamento para o TOC envolve medicamentos e psicoterapias. Entre as medicações, como primeira opção são utilizados os inibidores de receptação da serotonina, como a fluoxetina, a fluvoxamina, a sertralina. Mostrou-se útil, também, tradicionalmente, um antidepressivo do grupo dos tricíclicos, a clomipramina. As primeiras são eficazes e possuem menos efeitos colaterais, em geral, que a clomipramina. [4]

Entre as psicoterapias, a mais tradicional que se mostrou eficaz foi a terapia cognitivo-comportamental (TCC). [5] Na TCC, parte-se do princípio que, se ensinarmos ao organismo que a ansiedade proveniente da ideia obsessiva passa mesmo que o paciente não realize o ritual, aos poucos os pensamentos obsessivos desaparecem. Por exemplo, no caso de uma pessoa que tem uma dúvida obsessiva se trancou a porta e verifica as fechaduras múltiplas (três ou mais) vezes, antes de dormir, orienta-se que ela vá para a cama sem checar as portas. À medida que ela for mantendo este comportamento, a tendência da dúvida é desaparecer.

Como este processo pode ser muito difícil, frequentemente se monta com o paciente uma lista de todos os seus comportamentos obsessivos, em que eles são anotados e a dificuldade de não realizar os rituais também e em forma de escala, na qual, num extremo, está o ritual que é mais fácil resistir e, no outro, aquele que é mais difícil resistir.

Começa-se orientando a pessoa a enfrentar a situação mais fácil e, à medida que se sentir mais à vontade, vai-se aumentando a dificuldade. Por exemplo, se uma pessoa tem rituais de lavar as mãos excessivamente, de checar o fogão se está apagado, seguidamente e de repetir perguntas por ter dúvidas de se entendeu, ela pode comunicar ao terapeuta que é mais fácil evitar de perguntar repetidamente e mais difícil de deixar de checar o fogão; entre os dois, está parar de lavar as mãos compulsivamente. Neste caso, o terapeuta inicia o tratamento orientando a pessoa a não fazer as perguntas repetidas, em seguida passando para o tratamento da compulsão de limpeza e, quando estiver confortável com ambos, passa-se a evitar a checagem do fogo.

O TOC, assim como os outros transtornos psiquiátricos de modo geral, tem uma evolução natural crônica, com períodos de melhora e piora. Quando tratado, os resultados costumam se manter por períodos prolongados, apesar de que, por vezes, há necessidade de mudar as doses da medicação ou de repetir algum passo da terapia.

Referências bibliográficas

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.

2. Mahgoub OM, Abdel-Hafeiz HB Pattern of obsessive-compulsive disorder in eastern Saudi Arabia Br J Psychiatry. 1991 Jun;158:840-2.

3. Greenberg D, Witztum E. The influence of cultural factors on obsessive compulsive disorder: religious symptoms in a religious society Isr J Psychiatry Relat Sci. 1994;31(3):211-20.

4. Fineberg NA, Reghunandanan S, Simpson HB, Phillips KA, Richter MA, Matthews K, Stein DJ, Sareen J, Brown A, Sookman D; Accreditation Task Force of The Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders. Obsessive-compulsive disorder (OCD): Practical strategies for pharmacological and somatic treatment in adults. Psychiatry Res. 2015 May 30;227(1):114-25. doi: 10.1016/j.psychres.2014.12.003. Epub 2015 Feb 11.

5. McKay, Sookman, Neziroglu F, Wilhelm S, Stein DJ, Kyrios M, Matthews K, Veale D; Accreditation Task Force of The Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2015 May 30;227(1):104-13. doi: 10.1016/j.psychres.2015.02.004.

TEXTO ORIGINAL DE MINHA VIDA