A palavra vem do grego therapeúein, que carrega significados como assistir e cuidar. Desabafar no ombro do amigo e conversar com um médico atencioso pode até ser terapêutico – mas não é um método que afasta o sofrimento por meio de técnicas apoiadas em fundamentação teórica, as psicoterapias, todas, de um modo ou de outro, baseadas no tratamento pela fala. Entre quem freqüenta um psicoterapeuta e quem está pensando em procurar um, é comum haver dúvidas do tipo: vale a pena gastar tempo e dinheiro com isso? Não é besteira contar detalhes da intimidade a alguém que mal conhecemos e que não oferece nenhuma garantia de eficácia? Afinal, terapia funciona?
Sim e não. Dezenas de pesquisas neurológicas provam que sessões de psicoterapia modificam conexões neurais e padrões de comportamento, como aconteceu com Jean. Apesar disso, é grande a possibilidade de você conhecer terapia e, como Tatiana, achar o método inútil – e até bizarro.
Por dentro da terapia
A primeira pessoa tratada pela terapia da palavra se chamava Bertha Pappenheim, mas ela ficou conhecida como Anna O. Foi assim que os médicos Josef Breuer e Sigmund Freud a chamaram na hora de narrar o caso clínico que germinou a psicanálise. Anna O. sofria de alucinações histéricas, sonambulismo e se recusava a beber água. Já levava 6 semanas ingerindo somente a água de frutas quando os sintomas começaram a desaparecer – sempre após falar em voz alta sobre o que a atormentava. “Depois de ter desabafado energicamente a raiva que ficara dentro dela, pediu para beber e bebeu sem inibição uma grande quantidade de água, acordando da hipnose com o copo nos lábios. Com isso, o distúrbio desapareceu para sempre”, escreveram os dois no livro Estudos sobre a Histeria, de 1895.
Anna O. fez Freud ter uma sacada genial: expressar em voz alta pensamentos opressores e resgatar lembranças traumáticas causam efeitos benéficos ao corpo. Isso parece óbvio hoje em dia, mas não naquela época. As pessoas então enxergavam o corpo e a alma (o pensamento e o sentimento) como elementos que se opunham ou pelo menos não se comunicavam. Tratavam-se doenças mentais com procedimentos físicos, como eletrochoques ou incisões no cérebro. Com a criação do tratamento pela fala, Freud revolucionou a psiquiatria, criando uma nova área de estudo – a psicanálise.
Primeiro, ele afirmou que todos temos problemas mentais de menor ou maior grau. Cada pessoa, para Freud, monta sua identidade em cima de conflitos do inconsciente – local dos traumas e desejos reprimidos na infância. Depois, para chegar a esses desejos e impulsos que operam abaixo do nível da consciência, ele criou todo um conjunto de técnicas. Colocou um divã para dentro do consultório (e do nosso imaginário), onde o paciente deveria sentar e falar fazendo associações livres, de modo que o psicanalista pudesse desvendar as reais motivações por trás daquela fala e dos sonhos que a pessoa narrava ter vivido. “Não apenas Freud inventou sozinho o campo da psicoterapia mas o fez de uma só vez”, afirma, no livro Os Desafios da Terapia, o psiquiatra Irvin D. Yalom, professor emérito de psiquiatria da Universidade Stanford (EUA) e autor de Quando Nietzsche Chorou.
Nesses mais de 100 anos, a psicanálise se multiplicou em diferentes teorias e abordagens, dando origem a uma área mais abrangente, a psicologia. Mas a criação de Freud permanece a fonte onde, de alguma forma, todas as correntes da psicoterapia ainda bebem. “Dá para considerar a psicanálise como o berço de todo o campo, pelo menos em relação à maioria das linhas de psicologia profunda”, diz Franklin Goldgrub, professor de psicologia da PUC-SP. De modo geral, o terapeuta com alguma influência de Freud tenta provocar no paciente um processo de autoconhecimento, ou seja, de descoberta da raiz das suas motivações e traços de personalidade. Um processo que envolve passos como estes:
Rever o passado. Entre psicólogos, é comum ouvir a frase “o passado muda todo dia”. A idéia é que podemos voltar aos fatos do passado que mais nos atormentam e reavaliá-los, dando a eles outro significado. Fazer uma “arqueologia da alma”, como dizia Freud, passa por descobrir como nossos pais e os desejos deles influenciaram a nossa vida. Uma passagem de Cartas a um Jovem Terapeuta, do psicanalista Contardo Calligaris, explica por que a infância assume papel tão importante na terapia: “Não é porque os eventos da infância sejam mais marcantes do que os de hoje, mas porque os eventos de hoje tomam relevância e sentido a partir de nosso passado e, portanto, de nossa infância”.
Tomar consciência. É quando o paciente descobre o que faz com a própria vida e tenta vislumbrar o motivo por trás de suas ações. Geralmente a tomada de consciência provoca descobertas revolucionárias sobre si próprio, do tipo: “Minha mulher morreu há 3 anos e desde então vivo fingindo que ela está viva” ou “Sou ranzinza e intolerante com as pessoas da mesma forma como ajo comigo mesmo”.
Responsabilizar-se. Depois que a pessoa se dá conta de seus traços de comportamento, vem a hora de tomar para si a responsabilidade pelos problemas e deixar de culpar os outros – os pais, o chefe, a sociedade ou o marido que decidiu ir embora. Como diz o psiquiatra Yalom no livro O Carrasco do Amor: “Se a pessoa não se sente responsável pelas próprias dificuldades, como, então, ela será capaz de modificar sua situação?” Não significa se culpar pelos infortúnios da vida. “Culpar-se é querer se castigar. Responsabilizar-se é querer mudar. O objetivo é fazer a pessoa perceber o que quer e como ela própria se sabota”, diz Goldgrub.
O problema é que esse roteiro inspirado nas idéias de Freud pode demorar anos para se desenvolver – e ninguém garante que produza os resultados que o paciente espera. Tem mais: muitas das teorias de Freud e outros grandes psicanalistas não nasceram do método científico tradicional – aquele em que um cientista delimita um universo de pesquisa, faz análises e a partir dela tira conclusões. Suspeita-se até que Freud tenha exagerado histórias de seus pacientes para comprovar sua teoria. “Do nascimento da psicanálise até hoje, várias idéias de Freud foram descartadas”, diz o neurocientista Renato Sabbatini, da Unicamp. “A neurociência, por exemplo, descobriu que os sonhos têm mais a ver com a memória do dia anterior do que com desejos reprimidos.”
À medida que as idéias de Freud foram sendo questionadas, novos tratamentos surgiram. Das mais de 400 técnicas diferentes que existem hoje, a maioria apareceu a partir da década de 1960, quando a revolução sexual fez as pessoas dar mais importância ao bem-estar do corpo e da mente. Enquanto a terapia baseada na psicanálise tradicional permaneceu um processo demorado, onde falar de cura e eficácia soa estranho, sua hegemonia foi dando lugar a modelos mais curtos e focados, as psicoterapias breves dinâmicas. Uma das correntes mais fortes é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), recomendada sobretudo a quem sofre de fobias, como medo de dirigir, ou transtornos obsessivos, como o hábito de lavar as mãos várias vezes por hora. Bem diferente das terapias baseadas em Freud, a TCC quer saber pouco do passado ou dos desejos reprimidos do paciente. O tratamento costuma ser mais curto e se concentra no que a pessoa pensa sobre si mesma e como esse pensamento se reflete nas ações. “Para a terapia cognitiva, os sintomas depressivos vêm de pensamentos e crenças negativas sobre si e sobre o mundo”, diz o psiquiatra Aristides Volpato Cordioli, organizador de um catatau de quase 900 páginas chamado Psicoterapias – Abordagens Atuais. Assim como a TCC, existem técnicas mentais que fazem você se acostumar a ter pensamentos tranqüilizantes, levando esse sentimento a situações de ansiedade.
Freud também vem perdendo terreno porque se restringiu aos conflitos interiores de um indivíduo, dando pouca importância a influências sociais nos sentimentos dele. “O sofrimento psíquico varia de acordo com o contexto sociocultural”, diz o psiquiatra e psicanalista Mário Eduardo Pereira, professor de psiquiatria da Unicamp. Se na época de Freud os casos de histeria proliferavam, provavelmente em resposta à repressão sexual do século 19, a sociedade atual pode nos deixar mais narcisistas, competidores e ansiosos por ter prazer. “Vive-se hoje em uma sociedade nada solidária e muito competitiva, onde as posições conquistadas são sempre incertas. Isso está fortemente relacionado aos casos, cada vez mais comuns, de pânico, insônia, ansiedade, estresse e depressão”, diz Mário Eduardo Pereira. Se a raiz desses problemas está no tipo de vida que levamos hoje em dia, eles não podem ser tratados apenas pelas técnicas de Freud.
Por dentro do cérebro
Tantas correntes diferentes de psicoterapia impõem uma questão: como saber qual é a mais eficaz ou pelo menos se alguma delas é eficaz? É aqui que entra uma outra área da ciência que está se interessando pelo que acontece no divã. Pesquisas com neuroimagem funcional, método que fotografa o fluxo sanguíneo no cérebro, estão provando que a terapia baseada na fala causa, sim, efeitos permanentes no nosso sistema de aprendizagem, na memória e no processamento de emoções.
O último estudo da área, feito na Universidade de Amsterdã no ano passado, analisou 20 pessoas com transtorno do estresse pós-traumático, distúrbio que geralmente atinge quem passa por traumas como seqüestro, acidentes graves e abuso sexual. Elas foram submetidas a uma sessão semanal de psicoterapia breve – inspirada em Freud, porém focada e mais curta – durante 4 meses. Enquanto isso, outras 15 pessoas com o mesmo diagnóstico ficaram num grupo sem tratamento. No final, o cérebro de quem fez terapia mudou. Houve mais atividade em regiões do córtex pré-frontal, área relacionada a cálculos, pensamentos práticos e ações que tomamos conscientemente. Na prática, o tratamento deu alívio a sintomas que têm tudo a ver com traumas, como hipervigilância (estado de alerta permanente) e recordações aflitivas, que se manifestam em pesadelos e pensamentos recorrentes.
Alguém pode logo dizer que não é privilégio da psicoterapia alterar redes neurais. E não é mesmo. Com maior ou menor intensidade, as experiências da nossa vida provocam mudanças na atividade cerebral – como na hora em que ouvimos a seleção de músicas da nossa banda favorita, recebemos a notícia triste da morte de alguém ou damos uma boa caminhada no parque. “O que é bastante recente é o reconhecimento da comunidade científica sobre a intensidade e a permanência das mudanças alcançadas pela psicoterapia. Não se imaginava que o funcionamento do cérebro pudesse ser alterado tão dramaticamente pelo tratamento, e com benefícios tão duradouros”, diz o psicólogo e neurocientista Marco Montarroyos Callegaro.
É como se o pensamento alterado pela terapia fosse a tabuada que a gente não esquece mais. “Os sistemas de memória e aprendizagem constituem a base de todas as psicoterapias. Como o cérebro é uma estrutura plástica, que se modifica de acordo com nossas experiências, o tratamento consegue atuar em determinados circuitos”, diz Jesus Landeira-Fernandez, diretor do Laboratório de Neuropsicologia Clínica e Experimental da PUC-RJ.
Meses antes da pesquisa holandesa, uma outra, realizada pela USP, mostrou resultados parecidos. O estudo envolveu 16 pacientes também com transtorno do estresse pós-traumático. Eram pessoas que tinham vivido eventos como a morte de parentes, seqüestro e assalto. Em dois meses, elas passaram por sessões semanais de uma psicoterapia chamada exposição e reestruturação cognitiva, que consiste em revisitar o evento para então dar a ele um significado menos traumático. Outros 11 pacientes com o mesmo distúrbio ficaram numa lista de espera. Resultado: aqueles que foram às sessões tiveram mais atividade no córtex pré-frontal e menos na amígdala. Como esta parte do cérebro regula nossa sensação de medo, a relação é direta: a terapia reduziu o medo e a ansiedade dos pacientes. Já quem ficou no grupo de controle não teve mudanças relevantes. “Novos arranjos das sinapses ocorrem durante o aprendizado promovido pela psicoterapia”, diz o psicólogo Julio Perez, o autor do estudo. “O tratamento modifica as redes associativas que antes estavam relacionadas à situação que causava dor e dificuldade.”
Quer mais? Há ainda estudos provando a eficácia da terapia para problemas específicos, como as fobias. Na Alemanha, em 2006, 28 voluntárias perderam o medo de aranha em sessões semanais, de 5 horas, de TCC. Elas tiveram menor atividade da ínsula e do giro do cíngulo anterior direito, áreas ligadas àquelas reações que nós não controlamos, como ficar assustado e com o coração batendo rápido logo depois de ver uma aranha. No Japão, também em 2006, 12 pacientes com síndrome do pânico se livraram do mal em 10 sessões de terapia comportamental ao longo de 6 meses. O cérebro deles também deu uma recauchutada nas áreas ligadas ao medo, à memória e ao pensamento consciente. “Há indícios de que as psicoterapias promovem o fortalecimento das funções executivas, ligadas ao córtex pré-frontal”, diz Landeira-Fernandez. Em outras palavras, a terapia fez as pessoas pensar melhor.
As pesquisas de neuroimagem indicam que quem completa o tratamento sai, em geral, 80% melhor do que os pacientes fora do consultório. É um resultado tão positivo que já está provocando mudanças na saúde pública de alguns países. Na Inglaterra, o governo anunciou um investimento de 170 milhões de libras para treinar 3 600 profissionais em terapia cognitivo-comportamental. “O valor inicial do tratamento com antidepressivos é inferior ao da psicoterapia. No entanto, no médio e no longo prazo, a melhor relação é a do tratamento psicoterápico, que tende a apresentar menor reincidência da depressão e efeitos mais duradouros”, diz Callegaro. O resultado também fez até os mais céticos admitir as vantagens da terapia. “Uma coisa é a teoria ultrapassada de Freud, outra são os efeitos comprovados da prática”, diz o neurocientista Sabbatini.
Por fora da terapia
Mas tem um probleminha. A neuroimagem também levanta questões que incomodam a psicologia. Em grande parte das pesquisas, há um paradoxo aterrador: não importa se o paciente passou por uma tratamento inspirado em Freud ou uma prática mais nova. No fim, o efeito de todas é muito parecido. Ou seja: em eficácia, abordagens distintas não fazem diferença nenhuma entre si. Inconformados com isso, pesquisadores da Universidade de Leeds, na Inglaterra, tentaram recentemente pôr fim ao mistério. Durante 3 anos, eles estudaram 5 500 pacientes que passaram por 3 tipos de terapia: cognitivo-comportamental, psicodinâmica e centrada na pessoa. Conclusão publicada em 2007: equivalência de novo.
O fato de terapias diferentes funcionarem igualmente cria uma hipótese: talvez a psicoterapia não funcione pelo motivo que os terapeutas apontam, mas por razões não tão confortáveis à psicologia. Dylan Evans, pesquisador da Universidade de Cork, na Irlanda, especializado em psicologia evolutiva, defende uma dessas razões incômodas: “Se as diferentes técnicas não têm qualquer impacto na recuperação, então é plausível que os benefícios se devam à única coisa que todas as abordagens têm em comum. A crença do paciente de que está recebendo ajuda médica de boa-fé”. Ou seja: efeito placebo – o mesmo que faz as pessoas se sentir melhor depois de tomarem um remédio de farinha ou passarem por um benzimento.
Evans conta em seu livro Placebo (sem tradução para o português) que essa possibilidade teria assombrado Freud até a morte. O Pai da Psicanálise acreditava na supremacia do seu método e, tão logo diferentes linhas se formaram dentro da escola psicanalítica, passou a atribuir os efeitos provocados por essas dissidências à pura sugestão. “Logo se tornou claro que seus próprios pacientes não diferiam em recaídas daqueles tratados por heréticos como Jung e Adler”, afirma Evans.
Assim se desenrola um novelo de pontos fracos dos tratamentos psicológicos. Apesar de as pesquisas neurológicas provarem os efeitos da terapia, não há provas de que isso acontece pelos motivos que os terapeutas apontam. “Na área da saúde mental, é difícil até saber qual é o distúrbio que a pessoa apresenta”, diz Sabbatini. Distúrbios mentais não são como dores de cabeça – não há certeza do que o paciente tem e nem se o tratamento vai ser eficaz como um analgésico. A falta de fundamentação faz das terapias um serviço estranho: elas oferecem um tratamento sem saber se ele vai dar certo. Por causa disso, “a psiquiatria é uma das últimas áreas da medicina que ainda não conseguiu o status de ciência”, diz Sabbatini.
É o que os especialistas chamam de fase empírica não científica: quando se descobriu, pela prática, que uma erva ou uma atitude ajudam a prevenir ou curar uma doença, mas sem ninguém saber exatamente por quê. Por exemplo: no século 18, o médico italiano Giovanni Lancisi acreditava que a malária era contraída ao se respirar o ar fétido de pântanos – daí o nome da doença, que vem de “maus ares”. De fato, deixar de circular em pântanos evita malária, mas não por causa dos maus ares, e sim porque o lugar é cheio de mosquitos – estes, sim, a verdadeira origem da doença. As psicoterapias podem estar nesse nível. Baseiam-se numa crença forte e têm alguma eficiência, mas ninguém sabe exatamente como a melhora acontece. E mais: pode haver uma causa e um tratamento mais acertados, porém não descobertos.
Um exemplo é a genética. Por muito tempo, acreditou-se que a esquizofrenia era um mal psicológico que deveria ser tratado no divã. Quando vieram à tona suas raízes genéticas e químicas, a psicoterapia para tratar esquizofrenia virou coisa do passado. Do mesmo modo, cada vez mais pesquisas ligam os genes à predisposição ao comportamento depressivo. E uma pesquisa de biólogos evolutivos dos EUA acaba de mostrar que a hiperatividade tem laços genéticos. Psicólogos costumam explicar esse distúrbio como uma estratégia de filhos para chamar a atenção dos pais. Já os biólogos americanos descobriram que há uma razão evolutiva para a hiperatividade existir. Quando o ser humano vivia em grupos nômades, não conseguir parar quieto era uma vantagem competitiva para caçadores e pastores. Hoje, porém, a vida sedentária fez desse traço um problema. Pesquisas como essa mostram que, no futuro, os cientistas podem descobrir que tratar depressão ou hiperatividade no divã é tão equivocado quanto achar que os ares do lodaçal causam malária.
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